Senin, 06 Juni 2011

Penggunaan Obat Simptomatik Diare pada Kehamilan dan Menyusui

PENDAHULUAN
Kenyataan bahwa obat dapat menembus sawar uri dan dapat menyebabkan efek yang berbahaya pada janin sangat diperhatikan dalam pengobatan pada wanita hamil. Selama kehamilan, selain nutrisi dan oksigen, obat-obatan juga dapat memasuki sirkulasi fetal dengan difusi sederhana. Nutrisi dan oksigen dihantarkan dari sang ibu kepada janin melalui sebuah membran yang disebut plasenta. Begitu pula dengan obat-obatan, dimana ada beberapa jenis obat yang dapat menembus barier plasenta sehingga dapat mempengaruhi janin. Selain pada kehamilan, kondisi lain yang perlu diperhatikan adalah saat laktasi. Kandungan nutrisi makanan yang dikonsumsi ibu dapat ditemui pada air susu, demikian pula dengan konsumsi obat-obatan. Walaupun tidak semua obat dapat diekskresikan melalui air susu, namun ada beberapa obat-obatan yang dapat menembusnya. Oleh sebab itu, pemilihan obat-obatan pada kondisi kehamilan dan menyusui/ laktasi harus dengan hati-hati. Banyak perusahaan obat yang ragu untuk menganjurkan penggunaan obatnya pada wanita hamil dan sering memberikan pernyataan yang tidak spesifik seperti “jangan digunakan pada kehamilan kecuali bila manfaatnya melebihi resiko pengobatannya”. Pemahaman yang mendalam terhadap penggunaan obat saat hamil dan masa menyusui sangat penting bagi farmasis agar dapat meningkatkan layanan asuhan kefarmasian pada kelompok pasien tersebut.

KEAMANAN OBAT  PADA KEHAMILAN
FDA mengelompokkan resiko obat terhadap fetus/ janin kedalam beberapa kategori, yaitu kategori A (paling aman), hingga kategori X (yang paling berbahaya, tidak disarankan untuk digunakan)

Kategori
Keterangan
Kategori A

Melalui uji terkontrol pada wanita gagal untuk menggambarkan adanya resiko pada fetal dalam trimester pertama kehamilan (dan tidak ada bukti klinis terkait resiko pada kehamilan trimester selanjutnya),  dan kemungkinan bahaya pada janin sangat kecil/sedikit.
Kategori B

Studi dengan menggunakan hewan uji tidak menunjukkan resiko pada fetal namun belum ada penelitian yang dilakukan pada wanita hamil, atau pada hewan uji tidak menunjukkan efek yang tidak dikehendaki (selain penurunan fertilitas) yang tidak dikonfirmasikan pada studi terkontrol pada wanita hamil trimester pertama (dan tidak ada bukti klinis yang menunjukkan resiko pada trimester selanjutnya)
Kategori C
Pada penelitian dengan hewan uji menunjukkan adanya efek pada fetus (teratogenik atau embriosidal atau lainnya)  dan tidak ada penelitian yang terkontrol pada wanita, atau penelitian pada wanita dan hewan uji tidak tersedia. Obat sebaiknya diberikan jika hanya keuntungan klinis melebihi resiko pada janin.
Kategori D

Telah ada bukti klinis yang menunjukkan adanya  human fetal risk, namun penggunaannya pada wanita hamil dapat diterima meskipun sangat beresiko (misalnya jika obat dibutuhkan pada situasi yang mengancam nyawa atau pada penyakit serius dimana obat yang lebih aman tidak dapat digunakan atau tidak efektif)
Kategori X

Studi pada hewan dan manusia telah menunjukkan terjadinya  fetal abnormalities, atau terdapat bukti adanya resiko pada fetal berdasarkan pengalaman atau keduanya, dan resiko penggunaan obat pada wanita hamil jelas/pasti melebihi keuntungan yang akan didapatkan. Obat dikontraindikasikan pada wanita yang hamil atau kemungkinan hamil.

           
            TINJAUAN TENTANG DIARE

DEFINISI
Diare merupakan peningkatan frekuensi dan penurunan konsistensi dari feses. Frekuensi dan konsistensi sangat bervariasi antar individual, contohnya beberapa individu mungkin defekasi sebanyak tiga kali dalam sehari, sedangkan individu lain hanya dua hingga tiga kali dalam satu minggu.

PATOFISIOLOGI
Diare terjadi karena ketidakseimbangan antara absorbsi dan sekresi air dan elektrolit. Diare mungkin berkaitan dengan penyakit gastrointestinal yang spesifik atau kemungkinan penyakit di luar gastrointestinal.
Patofisiologi diare secara umum secara umum terbagi menjadi 4 macam, antara lain:   Perubahan transport ion aktif dan penurunan absorbsi natrium atau peningkatan sekresi klorida.
1.      Perubahan motilitas intestinal
2.      Peningkatan osmolaritas luminal
3.      Peningkatan tekanan hidrostatik jaringan

TUJUAN TERAPI
Tujuan penatalaksanaan diare adalah untuk mengatur diet, mencegah pengeluaran air dan elektrolit yang berlebihan, mencegah gangguan keseimbangan asam basa, memperbaiki gejala (simptomatis), mengatasi penyebab diare yang dapat diperbaiki dan mengatur/ mencegah gangguan sekunder yang disebabkan oleh diare.

TERAPI DIARE

Golongan Obat
Jenis Obat
Antimotility
Diphenoxylate

Loperamide

Paregoric

Opium tincture

Difenoxin
Adsorbents
Kaolin-pectin mixture
 
Polycarbophil

Attapulgite
Antisecretory
Bismuth subsalicylate

Enzyme (lactase)

Bacterial replacement (Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus bulgaricus)
Octreotide

           
DIARE PADA KEHAMILAN
Banyak keluhan terjadi sejak awal kehamilan, salah satunya adalah diare. Obat-obatan  antidiare yang paling sering digunakan adalah preparat pektin, bismuth subsalicylat, dan loperamide. Tiap obat memiliki karateristik dan tingkat keamanan berbeda pada kehamilan. Diare pada kehamilan dapat disebabkan oleh berbagai hal, misalnya akibat pola makan yang tidak biasa ketika hamil. Selama kehamilan, seseorang akan kehilangan selera makan, muntah, kram perut, kembung dan sakit kepala. Jika diare berlanjut, dapat mengakibatkan terjadinya dehidrasi akibat kehilangan cairan dan elektrolit dari dalam tubuh. Diare ringan akan sembuh dengan sendirinya dalam beberapa hari. Langkah-langkah berikut ini akan membantu mengurangi gejalanya dan mencegah dehidrasi:
1.      Minum sedikitnya 8 gelas cairan bening per hari seperti air, sup encer, dan jus buah. Jika muntah, minum perlahan sesering mungkin.
2.      Coba minum larutan oral rehidrasi
3.      Bertahap makan kembali sesegera mungkin. Dapat dimulai dengan makanan hambar seperti nasi, pasta, kentang tumbuk, atau roti. Hindari teh, kopi, kola, produk susu, alkohol, serta makanan berlemak dan pedas selama diare hingga beberapa hari setelah sembuh.
Diare merupakan proses tubuh dalam mengurangi infeksi. Sebenarnya, proses tersebut tidak perlu dihambat, namun ada beberapa terapi obat yang dapat digunakan untuk membantu mengatasi gejala diare dan sebaiknya dipilih obat yang bekerja mengatasi diare dengan cara yang benar. Berikut ini adalah beberapa pilihan terapi antidiare yang ada di Indonesia serat tinjauan keamanannya terhadap kondisi kehamilan.

Tingkat Keamanan Obat Simptomatik Diare pada Wanita Hamil dan Menyusui

Obat
Keterangan
Loperamide
Faktor Risiko: BM
Fetal Risk Summary
Tidak ada laporan yang menunjukkan adanya hubungan penggunaan loperamide dengan cacat bawaan. Penelitian yang berkaitan dengan reproduksi pada tikus dan kelinci dengan dosis hingga 30 kali dosis manusia telah menunjukkan bahwa tidak ada bukti pada gangguan kesuburan, teratogenik, atau yang membahayakan janin.
Pada studi observasi Medicaid Michigan yang melibatkan 229.101 sampel yang telah menyelesaikan masa kehamilan antara tahun 1985 dan 1992, 108 bayi yang baru lahir telah terpapar dengan loperamide selama 1 trimester (F. Rosa, personal communication, FDA, 1993). Sebanyak enam (5,6%) kelahiran yang diamati mengalami major birth defects (lima yang normal), tiga di antaranya mengalami cacat kardiovaskular (satu yang normal). Tidak ada hal yang tidak normal yang teramati dalam lima kategori cacat lainnya (oral clefts, spina bifida, polydactyly, limb reduction defects, dan hypospadias) pada data spesifik yang tersedia. Jumlah cacat kardiovaskular menunjukkan adanya kemungkinan keterkaitan, namun faktor-faktor lain, termasuk penyakit ibu, bersamaan penggunaan obat-obatan, mungkin terlibat.
Breast Feeding Summary
Tidak ditemukan adanya laporan yang menunjukkan loperamide ada didalam air susu ibu setelah mengkonsumsi obat. Namun, sebuah studi yang meneliti loperamide oxide, prodrug yang tidak aktif secara farmakologi mengurangi loperamide saat akan melalui saluran pencernaan, selama menyusui. Enam perempuan dalam periode pasca-melahirkan, yang tidak menyusui, diberi dua 4-mg dosis oral loperamide oxide 12 jam secara terpisah. Sampel yang berasal dari plasma dan susu dikumpulkan pada 12 jam setelah dosis pertama, dan 6 dan 24 jam setelah dosis kedua. Sejumlah kecil loperamide oxide diukur dalam beberapa sampel plasma, tetapi rata-rata loperamide oxide pada susu konsentrasinya kurang dari 0,10 ng / mL (batas deteksi) pada setiap waktu pengambilan sampel. Rata-rata konsentrasi loperamide pada susu untuk tiga sampel adalah 0,18, 0,27, dan 0,19 ng / mL, masing-masing, sesuai dengan konsentrasi pada susu: rasio pada masing-masing plasma adalah 0,50, 0,37, dan 0,35. Meskipun jumlah ini sangat kecil, sumber sebelumnya merekomendasikan agar loperamide tidak digunakan pada ibu menyusui karena potensi efek samping pada bayi. Namun, karena tidak adanya efek ini, American Academy of Pediatrics mempertimbangkan loperamide dapat digunakan pada saat menyusui.
Kaolin / Pektin
Faktor Risiko: C
Fetal Risk Summary
Kaolin
merupakan hydrated aluminum silicate clay yang digunakan untuk adsorben pada diare, dan pektin merupakan polisakarida yang diperoleh dari jaringan tanaman yang digunakan sebagai agen untuk memperkuat jaringan. Agen ini tidak diserap ke dalam sirkulasi sistemik.
Tidak ada laporan terkait penggunaan
campuran kaolin / pektin pada kehamilan dengan hasil yang merugikan pada janin. Terdapat laporan adanya anemia yang kekurangan zat besi dan hipokalemia setelah  menggunakan kaolin. Mekanisme ini dianggap baik untuk mengurangi asupan makanan yang mengandung besi atau gangguan pada penyerapan zat besi. Pada manusia, anemia dengan kekurangan zat besi secara signifikan meningkatkan adanya berat badan lahir bayi yang rendah dan kelahiran prematur.
Tikus betina yang diberikan diet mengandung 20% kaolin menjadi anemia dan pada anak anjing mengalami penurunan yang signifikan dalam berat badan lahir. Ketika suplemen besi ditambahkan pada diet yang diperkaya kaolin, tidak ada anemia atau pengurangan berat badan lahir.
Breast Feeding Summary
Selain
mengalami anemia pada ibu setelah penggunaan yang lama, campuran kaolin / pektin seharusnya tidak berpengaruh pada laktasi.
Bismut subsalisilat
Faktor Risiko: C
Fetal Risk Summary
Bismut subsali
silat (bismuth salisilat) dihidrolisis dalam saluran pencernaan menjadi garam bismut dan sodium salisilat. Sebuah penelitian menunjukkan penyerapan bismut yang minimal (konsentrasi serum tidak spesifik) dari bismut subsalisilat pada 12 subjek sehat didapatkan tingkat puncak serumnya 0,050 μg / mL setelah dosis 216 mg colloidal bismuth subcitrate pada satu pasien. Beberapa absorpsi bismut ada di mukosa lambung normal, tetapi terjadi absorpsi utama dari duodenum. Pada hasil pengamatan penelitian observasi didapatkan bahwa penyerapan bismut hanya terjadi pada gastric antrum, bukan dalam lambung atau duodenum.
Meskipun penyerapan garam bismut anorganik diabaikan, dalam sebuah studi
dengan pemberiaan bismut tartrat 5 mg / kg / hari, salah satu dari empat anak domba yang lahir mengalami kondisi dimana ekor kambing menjadi kerdil, tak berbulu, dan exophthalmic, dan yang dua mengalami keguguran. Selain itu, pada penelitian case-report, penggunaan antidiare  dengan campuran yang mengandung bismut subsalisilat dikaitkan dengan ensefalopati bismut pada orang tua 60 tahun pada penggunaan selama 1 bulan. Ensefalopati didiagnosis dari elektroensefalogram dengan adanya toksisitas bismut dan level bismut darah adalah 72 ng / mL (batas atas normal adalah 5 ng / mL).
Tidak ada laporan yang merugikan
pada janin setelah menggunakan bismut subsalisilat pada manusia. The Collaborative Perinatal Project mencatat adanya 15 subjek pada kehamilan  trimester pertama dengan paparan garam bismut (bismut subgallate N = 13, bismut subcarbonate N = 1, dan milk of bismuth N = 1), tetapi bukan bismut subsalicylate (7, hal. 384-7). Dalam jumlah yang kecil tidak ditemukan bukti yang yang berhubungan dengan kelainan bawaan. Untuk penggunaannya selama kehamilan, 144 pasangan ibu-anak yang terkena paparan bismut subgallate dan terdapat 5 anak yang terpapar dari dalam rahim mengalamia inguinal hernia, di sebuah rumah sakit dengan standardized relative risk (SRR). Bagaimanapun hubungan sebab akibat, tidak dapat ditentukan dari data ini.
Secara ringkas, garam bismut anorganik, terbentuk dari
metabolisme bismut subsalisilat dalam saluran pencernaan, tampaknya sedikit atau tidak ada resiko bagi janin dari dosis terapeutik yang normal, namun data yang tersedia untuk bismut dalam kehamilan masih sedikit dan risiko janin yang sebenarnya tidak dapat ditentukan. Di sisi lain, potensi risiko salisilat pada janin sangat kompleks. Meskipun risiko toksisitas mungkin kecil, secara signifikan pada janin mengakibatkan adanya efek samping setelah terpapar salisilat. Oleh karena itu, penggunaan bismut subsalisilat selama kehamilan harus dibatasi untuk semester pertama kehamilan, dan dalam jumlah yang tidak melebihi dosis yang dianjurkan.
Breast Feeding Summary
Bismut diekskresi dalam jumlah yang besar dari bismut subsalisilat ke dalam air susu karena absorpsi bismut yang sedikit dalam sirkulasi sistemik. Bagaimanapun, salisilat diekskresi ke dalam air susu dan dieliminasi secara lambat dari air susu daripada plasma dengan rasio air susu:plasma adalah 0.03-0.08 pada 3 jam pertama hinggs 0.34 pada 12 jam kemudian. Karena adanya potensi efek samping pada bayi, American Academy of Pediatrics merekomendasikan bahwa salisilat harus digunakan secara hati-hati pada saat menyusui. Pada review terbaru menyatakan bahwa bismut subsalisilat harus dihindari selama menyusui karena penyerapan salisilat sistemik.